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彭坚教授饱受热议与争议的一篇文章——“中医临床人才培捷径”

文章发布时间:2015/5/28 20:34:04



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彭坚教授饱受热议与争议的一篇文章——“中医临床人才培捷径”

2014-05-27



编者按:

湖南中医药大学彭坚教授在其“中医临床人才培养捷径”一文中所提倡的“读伤寒、用经方,以治病为目标,以方剂为核心”的成才之路,曾在微信订阅号“中医师承学堂”引起广泛热议,也有不少争议。


我们想这一议题对于每一位致力于中医临床的经方学子都具有特别的“诱惑”,特予转载,供大家学习讨论。


彭坚教授将于今年六月底来京参加“第五届全国经方论坛”,在此之前他特别推荐他的一位博士生余博通(法国留学生,小名小虎)先期来京随冯老跟诊学习。

中医临床人才培养捷径

湖南中医药大学 彭坚教授


一、从读《伤寒》入手,走进中医之门

我虽然有中医世家的背景,但青年时代并没有立志学中医。高中毕业,又经过几年的动荡生活之后,才在上个世纪七十年代初期,跟随伯父学习中医。当时,已经24岁,用中医的行话来说,已经没有“童子功”了。要强记许多内容,实在难以做到,但理解能力,生活阅历,比一般青年学子要胜过许多。伯父当时是湘雅医学院祖国医学教研室主任,作为一个中医临床家、教育家,在对我的“因材施教”方面,显然是有所考虑的。他不让我读其他中医古籍和现代教材,甚至先不读《黄帝内经》,直接读《伤寒论》。

这是一种取法乎上、高屋建瓴的人才培养方式。伯父的理由很简单:每个人接触新的事物,总是“先入为主”,第一印象是最深刻的。学中医,方向要选对,第一步走好,以后的道路就广阔了。他反复强调陆九芝的名言:“学医从伤寒入手,始则难,继而大易;从杂症入手,始则易,继而大难。”虽然此说与陆九芝的原话有些区别,但经过伯父的改造,更加令人印象深刻。

伯父还说:“我从医几十年,到老来才大彻大悟,读《伤寒》、用经方,是学中医最好的捷径。”这种久历沧桑之后悟出的人生真谛,多么值得后人重视!每年秋天,伯父都要抽出几天时间,虔诚地把《伤寒论》从头到尾温习一遍。这种坚定的信仰对我影响很大,我相信伯父给我指点的是一条中医成才的捷径,只要心无旁骛地走下去,一定能够到达成功的彼岸,不必问“为什么”。


二、学会识证用方,即可临床看病

伯父告诫我读《伤寒论》时,不必陷入原文的争论,不必“死于注下”,一定要掌握“方证对应”这个核心。他说:“古人云‘有是证,必用是方’。有‘往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕’,必用小柴胡汤;有‘头痛,发热,汗出,恶风’,必用桂枝汤。使用经方治病,势必如此,要方证对应。”

几十年来,我虽然没有学过西医的解剖、生理、病理,却毫不畏怯地上临床,看门诊,疗效颇佳,没有发生过任何重大医疗失误,关键就在于掌握了中医这套“识证”、“用方”的本领。

在最初通过熟读《伤寒论》,建立了牢固的经方思维之后,几十年来,我按照伯父的教导,把读书的重点始终放在方剂上,包括经方、时方、经验方三大类。十分留意收集和运用古今有效的名方,并遵循伯父的教诲,凡是适合运用经方治疗的病证,尽量使用经方;感到经方不足以解决的,则合用或选用后世所研制的“时方”,以及民间有效的经验方。

时方、验方,是对经方的继承、补充、发展的关系,三者不应当偏废。因此,一个从事中医临床的医生,既要熟读《伤寒》、《金匮》原文,熟练掌握二百余首经方的使用标准和范畴,并不断施用于临床、验之于实践;又要经常阅读后世医家、特别是当代名家的著作,从中收集和储备大量有效的治疗方药;最重要的,还要将时方、验方也纳入到“方证对应”的思维系统中,明确这些后世方所适合的证候与病机,用以丰富自己的临床知识,解决实际问题。

总之,在掌握大量古今名方的基础之上,寻求每一首方剂的“方证对应”切合点,大胆运用于临床,而不是把时间和精力耗费在空洞的理论探索方面,我认为这是培养一个中医临床家的重要途径。


三、回归六经辨证,掌握三分思维

迄今为止,历代中医所创制的方剂超过十多万首,经方只有269首,但经方所展示的群体的疗效,是后世方难以超越的。这是为什么?因为《伤寒论》《经匮要略》所载的经方,是东汉以前众多名医集体创造的成果,大多数出自《汉书·艺文志》中的“汤液经”。经方的形成,经历了几百年甚至更长时间的锤炼,是数十代医家临床积累的精华,代表了中医学体系形成时期方剂学的最高水平。换言之,张仲景不是经方的创造者,而是经方的收集者、运用者、集大成者。

因此学经方,用经方,不能看着是学习张仲景一个人的经验,而是学习一个相当长历史时期群体医家的经验,经方的疗效与一般形成时间较短、经历临床考验机会较少的后世“时方”相比,显然要高出很多。

张仲景对于经方的贡献,不在于创制了经方,而在于将经方纳入到“六经辨证”体系中,使得269首经方形成一个有机的整体,发挥群体的效用。在张仲景的《伤寒杂病论》中,六经辨证的方法,不仅用于辨治伤寒这种外感病,也用于辨治其他各种杂病。这意味着,对所有疾病的治疗,都是采用统一的辨证论治方法。

在王叔和整理的《伤寒论》中,尚保存了六经辨证的方法论,而在800年之后,宋代整理的《金匮要略》中,已经完全见不到六经辨证的踪影,用的是按病归类,分篇论述的方法。当代有的医家认为:“仲景以六经辨伤寒,以脏腑辨杂病”。这是一种误判!在《金匮要略》的各篇中,根本找不到系统的脏腑辨证的证据。宋代在整理《伤寒杂病论》时所造成的历史失误,导致六经辨证的辉煌成就,从此黯然失色!

上个世纪初,日本卓有见识的经方派医家,试图恢复《伤寒杂病论》的原貌,特别是汤本求真编写的《皇汉医学》,1927年一经出版,就在中国就产生了巨大影响。

章太炎曾经感慨地说:“仲景若在,则必曰,我道东矣!”此书最大的贡献,在于把《伤寒论》、《金匮要略》两书的经方合为一体,统一在“六经辨证”之下,这是试图恢复《伤寒杂病论》原貌的一种大胆尝试。汤本求真本来是西医,中年时,因为女儿死于痢疾,痛感西医之无术,乃发奋学习中医,认为:“中医数千年来就亿万人体研究所得之病理及其药能,历千锤百炼之后得出结论,立为方剂,故于实际上每有奇效。”汤本求真的工作属于一项开创性的建设,尚不完善,当代著名经方大师胡希恕及其弟子冯世纶等作为承继者,正在努力完成,其中还有许多难关有待突破。

为什么“六经辨证”如此重要呢?因为它来自于一种十分高超的哲学思维:“三分思维”。这是人类认识史的一次飞跃。对于疾病这种“复杂事物”,只有用建立在三分思维基础上的六经辨证,才能准确地把握住其客观规律。

《伤寒论》的六经辨证,其实应该称之为“三阴三阳辨证”,即在阴阳学说的基础上,再三分阴阳,将疾病的位置、阶段、过程、性质分为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六组概念,太阳、少阴属表,阳明、太阴属里,少阳、厥阴属半表半里。

太阳病属于表证、热证;少阴病属于表证、寒证。阳明病属于里证、热证;太阴病属于里证、寒证。少阳病偏于表里不和,厥阴病偏于上下寒热错杂、虚实夹杂。

请注意:这就是“三分思维”!是一种立体思维,显然高过于阴阳学说这种“二分思维”,即平面思维。《伤寒论》能够在1800年以前,对于当时发生的严重的流感,进行有效的治疗,创造了一种与现代医学完全不同的防治流感的模式,至今为止,众多的经方仍然是我们抗击流感的有力武器,与张仲景所采用的哲学思维、科学方法论密切相关。

这种思维方法,不但可以运用于辨治流感,也可以运用于辨治所有疾病。对于生命与疾病这种不断处在变动状态的“复杂系统”,建立在“三分思维”基础之上的“六经辨证”,始终是一种科学的认识方法。

然而,后世却以“八纲辨证”代替了“六经辨证”,这是一个很大的失误和思维水平的倒退。八纲辨证的雏形,在《汉书·艺文志》中就有了,产生在六经辨证之前。然而,随着《伤寒论》在宋代以后的式微,明代医家重新归纳出了八纲辨证,并且认为:六经辨证也包括在八纲辨证之内。这种认识显然是错误的,因为八纲辨证只是一种“二分思维”,正如只知道黑与白,不知道黑白之间还有灰一样,缺少了对半表半里、寒热错杂、虚实夹杂这种第三种状态的认识,就会使得临床思维简单化,无法把握住生命活动和疾病变化的复杂规律,导致临床治疗水平下降。

我在临床治病,喜欢使用经方,而经方中的柴胡桂枝汤、半夏泻心汤、乌梅丸等寒热并用的处方,用得特别多,疗效很好,学生觉得不理解。我解释说,因为大部分疾病,特别是慢性病,经常呈现出寒热错杂,虚实夹杂状态,组方必须温凉并用,攻补兼施,才能够取得疗效。这就是得益于“三分思维”的方法论。

许多时方与经方同样,也具有高超的构思技巧,也具有不错的临床疗效。我们在学习和运用时方的时候,如果有意识地将其纳入到“六经辨证”的思维方法中,采取同经方一样的“方证对应”的原则来理解和使用,则能够大大丰富和补充经方的不足,创造更加广泛、卓越的疗效。从我自己几十年来读书临床之路来看,这种学习方法是切实可行的。

 


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