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【名中医治痛风验方集锦】2

文章发布时间:2015/5/28 8:35:27



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1 病因病机


中医学关于痛风性急性关节炎病因病机的认识从古至今有一个逐渐完善的过程。<素问·痹论篇>日:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热”。<素问·四时刺逆从论篇》日:“厥阴有余病阴痹,厥阴不足病热痹”。元·朱丹溪<格致余论·痛风论>日:“痛风者,大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇风受凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得寒,汗浊凝涩所以作痛,夜则痛甚,行于阴也。”清·尤怡<金匮翼·热痹>曰:“热痹者,闭热于内也――脏腑经络,先有蕴热,复遇风寒湿气客之,热为寒抑,气不得通,久之,寒也化热”。金明秀教授在汲取前人经验的基础上,同时结合自己的临床实践认为:痛风属中医的痹证范畴,而急性痛风性关节炎类似中医的风湿热痹,为平素过食膏粱厚味,以致湿热内蕴,兼因外感风湿热邪,或因人素体阳盛,阴液不足,感邪从阳热化,留滞骨骼经络,气血不能畅道,不通则痛;而气血郁于骨节局部,则灼热红肿,功能障碍,痛不可触。久病入络,气血失畅,瘀血凝滞,痰瘀交结而致关节肿大畸形。病久不愈损伤脾肾,致脾肾阳虚,浊阴毒邪内盛,发为关格之变。
2 辨证论治


对于痛风性急性关节炎的辨证论治,历代医家各有不同。金明秀教授借鉴古代医家治疗痛风的认识和经验,汲取现代医学研究成果,加以自己的临床实践,形成了一套独特的理论认识和治疗体系。对于痛风性急性关节炎基于湿热内蕴,痰瘀互结,并兼风寒湿邪,脾肾阳虚这一病机,他提出了清热利湿,祛瘀通络,扶正祛邪的治疗大法。创立了驱痛汤:羌活、独活、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牛膝、威灵仙、防风各15g,鸡血藤、青风藤、忍冬藤各25g,山茱萸15g。执简驭繁,使复杂多变的病症,在驱痛汤的基础上辨治更易。即若关节灼热掀红甚者,重用赤芍,加蒲公英、地丁、金银花;若关节肿胀甚者,加车前子、茯苓、泽泻;若疼痛明显者,加用乳香、没药。方中羌活散寒驱风,胜湿止痛,善治在上之风寒湿痹;独活长于温散下部肾经伏风而除湿止痛,为在下之风寒湿要药,二药配合则能尽祛一身之风寒湿邪。在大量的清热药中,佐以少许温散发汗药,为使邪气的排出创造条件。<医宗必读>曰:“治风先治血,血行风自灭”的治则。方中川芎为血中之气药,能活血行气;当归补血活血;赤芍清热凉血,散瘀止痛。三药合用则可补血不滞血,行血而不破血。防风为“风药中之润剂”,祛风而不燥,且温散药中配以养血活血之药,可以制约风药之燥性,祛邪而不伤正,有时患者以疼痛部位固定,皮肤干涩,口干渴而不欲饮,舌黯边有瘀斑等为表现。本方活血化瘀之力尚不足,故加桃仁、红花以加强活血化瘀之力。痛风患者多以中老年为主,人至中年则肝肾不足,出现腰膝酸软无力,腰背不舒,下肢活动不利等症状。此时加少许补益肝肾之药,当属必然。牛膝补肝肾,强筋骨又活血逐瘀,能引血下行,常作为腰膝下部病变的引经药;山茱萸平补肝肾,阴阳双调,且有酸敛之性,能敛汗固正,不使发散太过,散中有收。藤类药具有舒筋通络,祛风除湿之效,此类药物历来是医家治疗14 痹证的常用药。金明秀教授汲取现代药理研究成果,有选择地运用藤类药物治疗痛风性急性关节炎取得了很好的效果。如鸡血藤苦,甘温,具有补血行血,舒经活络,调经和营之效,与补血行血药合用则可增强血药之效,同时又能疗痹。忍冬藤甘寒,具有清热解毒,通经活络之功,可消除经络之风热而止痛疗痹。方中威灵仙性猛,善走而不守,能宣通十二经络,使患者经络中的瘀滞开通,不通则痛症状得以改善。对于痛甚难忍者,方中没药则能行气活血止痛。大多数患者投以此药后疼痛之症即能缓解,惟此药有刺激肠胃之弊,应食后服用。对于灼热掀红甚者,方中蒲公英、地丁、金银花则能清热解毒凉血,散结消肿。但因本病亦可由阴液不足不能制约阳热引起,故金明秀教授常在清解邪热同时佐以甘寒养阴之品,加上黄柏、地骨皮、知母以外清内滋,清除邪热。热邪与湿邪胶结不散,则成湿热之患,热易清而湿难除,故方中不忘加一些清热利湿之品,如车前子、泽泻、防己、生薏苡仁、茯苓、木瓜等。同时若病久不愈,损伤脾肾者,加补益脾肾之品,如杜仲、菟丝子、补骨脂等滋阴补阳之品,以取“正气存内,邪不可干”之意。总之,上述诸药合用共奏清热利湿,祛瘀通络,扶正祛邪之功。据现代药理学研究:方中诸药普遍具有解热、镇痛、抗炎、抑菌的作用,其中独活、川芎还有保护肾脏的作用,有利于尿酸的排泄;而独活、当归、赤芍、红花同时也有抑制血小板聚集,抗血栓形成的作用,以改善微循环,保证肾血流量,从而保证尿酸的顺利排泄。综观本方有解热、镇痛、抗炎、抑菌,改善微循环的功效。3 临证体会


3.1 治疗大法祛邪扶正,攻补兼施。诸多医家皆认为痛风性急性关节炎以风湿热邪侵袭为主,治疗早期总以祛风、除湿、清热为主。若早期扶正则认为有闭门留寇之虞。金明秀教授通过多年的临床观察发现,痛风性急性关节炎的病人群,以中老年为主,而此时人体肝肾自亏。若在治疗上单纯祛邪为主,忽视正气的补充,可导致驱邪不尽,正气又已亏虚,病情反复,难以好转。故只有及早扶正才能二者兼顾,从而达到最佳治疗作用。驱痛汤中的山茱萸、牛膝就寓有攻中有补之意。


3.2 用药特点平稳和缓,草药为主。金明秀教授在治疗痛风性急性关节炎时擅长用藤类药物,<本草便读>日:“凡藤蔓之属,皆可能经入络”,既避免了应用虫类药物带来的毒副作用,又发挥类似虫类药物的通经活络之效。驱痛汤中的鸡血藤、青风藤、忍冬藤均体现了此类妙用。


3.3 饮食调摄配合适宜运动对于痛风患者,金明秀教授除予以药物治疗外,还特别强调饮食和运动治疗。常指出痛风病人应忌烟酒,忌高嘌呤食物,以尽量杜绝嘌呤的摄入;同时应多运动,多饮水,以增加尿酸排泄,从而从嘌呤的摄入、合成、转化、排泄合成方面控制病情,达到治疗痛风的目的。专家教授治疗痛风经验之段富津

痛风是内分泌代谢性疾病,属嘌呤代谢紊乱,尿酸盐沉积于关节周围而引发的炎症。临床表现痛风性关节炎反复发作,痛风石沉积、关节畸形,并伴有高尿酸血症。中医将痛风归为“痹证”范畴。段富津老中医悬壶五十载,善治疑难杂症,对痛风病的认识和治疗颇具独到之处。

段老根据长期的临床观察发现,病者多为40岁以后,形体丰腴、素嗜酒食肥甘之“盛人”,且多有阳性家族史。《内经》日:“五八,肾气衰”,病者多因饮食不节、房室过度,脾肾先虚,脾失健运,升清降浊无权,肾乏气化,分别清浊失司,水谷不归正化,生湿化浊,肥甘醇酒致湿热痰火内生,内蕴脾胃,渐积日久,必与血结成瘀,愈瘀愈滞,流注关节,气血凝滞经络阻隔则发为痛风。湿凝为痰,痰瘀胶固而成痛风石,缠绵难愈。痛风多发于下肢末端,此为湿浊,湿性下流;痛位固定,为瘀血作痛;湿气胜者为着痹,故湿胜则著而不移;局部红肿剧痛为湿热痰浊瘀血互结,不通则痛;多夜半发病者,乃湿热浊瘀于血分,血热血瘀为患。《证治汇补》引朱丹溪言日:“热盛则痛,湿盛则肿。大率痰火多痛,风湿多肿。镲亦必血热而瘀滞污浊,所以作痛,甚则身体块瘰。必夜甚者,血行于阴也。”本病当属本虚标实,湿、热、痰、瘀为本病的病理关键,而因于寒湿者较少。同时,段老指出,本病虽名“痛风”,实则非风,湿热痰浊瘀血流注并非外来,实是内生。与风寒湿邪乘虚侵袭,经络痹阻,气血凝滞所致之关节肢体肿痛的“痹证”不属同病。本病在临床上常与风湿病相混淆,施以风门诸药,有时关节症状虽可缓解,但降低血尿酸欠理想,远期疗效不佳,因此本病在辨证和治疗上有其特殊性。治疗上,段老依据本病湿热痰瘀的病理关键,治以清热除湿,化瘀解毒为主,自拟痛风方:苍术15g,黄柏15g,薏苡仁30g,粉防己、羌活、姜黄各15g,赤芍15g,川牛膝10g,甘草15g。方中以二妙(苍术、黄柏)清热燥湿以除湿热下注之红肿热痛,然湿热虽下注,其本在脾,以苍术燥湿健脾,又合黄柏苦寒沉降,清下焦湿热,解湿热疮毒,两药相合清流洁源,标本兼顾,共为君药。粉防己,《本草求真》言其:“辛苦大寒,性险而健,善走下行,长于除湿通窍利道,能泻下焦血分湿热”,可助黄柏清利下焦湿热。薏苡仁甘淡微寒,主降泄,既健脾利湿,又长于祛除肌肉筋骨之湿邪,主治筋脉拘急之湿热痹阻筋骨之病,湿浊为病,均当以治阳明为本,苍术、薏苡仁正有此意。姜黄,《药性赋》言其:“能下气破恶血之积”,本品辛苦温,具有较强的祛瘀作用,既入血分活血,又人气分散滞气,以破血分湿瘀之滞。赤芍,《名医别录》言其:“主通顺血脉,散恶血,逐贼血”,本品苦微寒,既清血分实热,又散瘀血,以清血分瘀热。四者共为臣药。羌活辛苦温,气雄而散,升发之力强,既能透利关节止痛,又风能胜湿而助苍术、薏苡仁祛湿化浊,且可升发脾胃清阳,升清以助降浊,并可防黄柏、防己苦寒降泄太过而伤脾气,又与姜黄气味相投,盖血为阴津得温则行,湿为阴邪得辛方散,二者辛温之性与行瘀除湿甚合,是为佐药。少加川牛膝既助活血之力,又引诸药直达病所。又加甘草既缓和上药辛温燥烈之性,又防其苦寒败胃,共为使药。然方贵配伍,医贵权变,段老在临证中常有加减变化:热盛者,发病迅速,痛剧,舌红脉数,便干溲赤,去羌活、苍术加知母、生地黄、滑石等;湿盛者,发病缓慢,局部漫肿麻木,苔腻脉滑,重用苍术、薏苡仁,去黄柏加萆薢、泽泻、威灵仙;湿热俱盛者,肿痛甚,舌红苔黄厚,脉弦(滑)数,加茵陈蒿、龙胆草;关节僵硬屈伸不利者,加威灵仙、海桐皮、秦艽,重用薏苡仁减黄柏量;因瘀者,加桃仁、红花、川芎、当归;关节恶血剧痛,舌暗者,加生五灵脂、地龙、乳香、没药;痛风石者为湿瘀成痰,加半夏、制南星、威灵仙、地龙;湿滞中焦,苔腻呕恶者,加木瓜、蚕砂、茯苓去黄柏;身窜痛者,加海桐皮、威灵仙、秦艽祛风活血通络;日久不愈,关节僵直变形剧痛者,为久痛入络,痰瘀凝结,需加虫类搜剔,如全蝎、蜈蚣、廑虫、地龙;日久不愈,腰酸腿软者,为久病及肾,改川牛膝为怀牛膝,加杜仲、续断;乏力、汗出、便溏、舌淡胖脉弦缓者,加黄芪、白术。应当指出,段老在辨证的基础上,选用萆薢、秦艽、威灵仙、蚕砂、薏苡仁、地龙、泽泻、黄芪、桃仁、当归等降血尿酸药,可提高疗效。
典型病例:赵某某,男,53岁,2004年3月8日就诊。患者痛风多年,现右大拇趾暗红发热,肿痛夜甚,舌苔,黄腻,脉弦数,足趾有痛风石,血尿酸650tmaol/L。


处方:苍术15g,黄柏15g,赤芍15g,粉防己15g,生薏苡仁30g,姜黄15g,威灵仙15g,海桐皮15g,地龙15g,川牛膝15g,胆南星10g。并嘱其禁食酒肉、动物内脏等以防湿热内生。以此方加减,共服药40余剂,肿痛消退,痛风石渐消,舌脉转好,血尿酸降至437mmol/L。

左振素辨治痛风经验左振素,女,56岁,主任中医师,山东中医药大学兼职教授,临沂市中西医结合风湿专业委员会主任委员,临沂市名老中医,擅长以中西医结合方法诊治风湿免疫病等。随着生活水平的提高,痛风的患病率明显上升,已成为常见病、多发病。左振素老师对痛风病的诊疗有丰富的经验和独到的见解,现将其治疗经验总结如下。

1 病因病机 中医学也有痛风之名,始见于《灵枢》,后世对其认识和论述逐渐详细。《万病回春》中说:“一切痛风肢体痛者病属火、肿属湿……所以膏粱之人,多食煎炒炙、酒肉、热物蒸脏腑,所以患痛风、恶疮痈疽者多”。《诸病源候论》中指出:“热毒气从脏腑出,攻于手足,手足则热赤肿疼痛也”。说明湿热是痛风的基本病因。脏腑积热是痛风的主要病机。
1.1 内因1.1.1 体质 痛风患者多为中年男性肥胖之人、素体阳盛,脏腑郁热。又素日嗜食膏粱厚味,醇酒肥甘,酿生湿热。当代痹症专家朱良春先生指出:“体内浊毒,滞留血中,不得泄利,是痛风发病的主要原因”。浊毒瘀结日久,痹阻经络,络脉不通,发为本病。
1.1.2 饮食 素日嗜食膏粱厚味,醇酒肥甘,致使湿热内生,湿热蕴积于中焦,脾胃功能失调,聚湿生痰,日久成瘀。湿热聚于肌肉关节,关节红肿热痛;痰瘀流注,形成结节痰核。
1.2 外因 感受寒冷,身受潮湿,寒湿之邪侵人人体,留着于肌肉筋骨之间,闭塞不通,出现骨节疼痛。1.3 诱因 七情所伤,劳累过度,饮食不节,深受寒冷潮湿,手术创伤等,会使原已稳定的病情,再度复发或加重。左振素老师经过多年的临床研究,自拟方痛风消治疗痛风性关节炎临床疗效颇佳,基本方如下:忍冬藤l2~24 g,土茯苓l5~24 g,白蒺藜10-20 g,萆?Z9~18 g,威灵仙l0~20 g,生大黄6~10 g,王不留行9~l8 g,白芥子3~12 g,苍术8~15 g。痛风的病因明确,病理改变独特,症状体征相对固定,易于确诊。治疗针对病因与发病机制,调整血尿酸水平;清利湿热,化痰降浊已成为治疗痛风的基本大法。
方中忍冬藤清热解毒,舒筋活络,散瘀止痛,为治热痹之要药。《本草纲目》曰:忍冬藤治“一切风湿痛及肿毒”。白蒺藜散结行瘀。萆薜分清化浊,祛风除湿,疗疮解毒,《药品化义》云:“(萆?Z)治疮疡恶厉,湿瘀肌腠,营卫不得相行,致筋脉拘挛,手足不便,以此渗脾湿,能令血脉调和也”。土茯苓除湿解毒,健脾化湿,强筋骨。生大黄攻积导滞、凉血解毒。《本草易读》曰:“能泻热行瘀,决壅开塞,通经脉,消痈疽而排脓血”。威灵仙、苍术祛风除湿。王不留行活血通络,消肿敛疮。白芥子能温化寒湿,化痰利气散结,通络止痛。现代药理研究也表明:大黄中的大黄素对黄嘌呤氧化酶有较强的竞争性抑制作用,而黄嘌呤氧化酶在尿酸形成过程中起着重要作用,因而大黄可影响尿酸形成,而且大黄的泻下和利尿作用,能帮助尿酸的排泄。王不留行则有镇痛止痛的作用;白芥子有刺激作用,可用于促进微循环;威灵仙有溶解尿酸、增加尿酸排泄等作用。故全方能调整血尿酸水平,清利湿热,化痰活血降浊,宣痹止痛。临床过程中根据病情调整剂量,加减应用。痛风的病因明确,病理改变独特,症状体征相对固定,易于确诊。治疗针对病因与发病机制,调整血尿酸水平;清利湿热,化痰降浊已成为治疗痛风的基本大法。
方中忍冬藤清热解毒,舒筋活络,散瘀止痛,为治热痹之要药。《本草纲目》曰:忍冬藤治“一切风湿痛及肿毒”。白蒺藜散结行瘀。萆薜分清化浊,祛风除湿,疗疮解毒,《药品化义》云:“(萆?Z)治疮疡恶厉,湿瘀肌腠,营卫不得相行,致筋脉拘挛,手足不便,以此渗脾湿,能令血脉调和也”。土茯苓除湿解毒,健脾化湿,强筋骨。生大黄攻积导滞、凉血解毒。《本草易读》曰:“能泻热行瘀,决壅开塞,通经脉,消痈疽而排脓血”。威灵仙、苍术祛风除湿。王不留行活血通络,消肿敛疮。白芥子能温化寒湿,化痰利气散结,通络止痛。现代药理研究也表明:大黄中的大黄素对黄嘌呤氧化酶有较强的竞争性抑制作用,而黄嘌呤氧化酶在尿酸形成过程中起着重要作用,因而大黄可影响尿酸形成,而且大黄的泻下和利尿作用,能帮助尿酸的排泄。王不留行则有镇痛止痛的作用;白芥子有刺激作用,可用于促进微循环;威灵仙有溶解尿酸、增加尿酸排泄等作用。故全方能调整血尿酸水平,清利湿热,化痰活血降浊,宣痹止痛。临床过程中根据病情调整剂量,加减应用。2 分期辨治 痛风的不同阶段,症状表现差异很大,故在辨病的基础上,当辨证治疗。2.2.1 无症状期 包括无症状的高尿酸血症,早期无症状的肾病,急性关节炎的发作间期。此时病人无异常感觉,可以说无症可辨,但据痛风的基本病因病机及隐性病机之理论,仍治以清利湿热,化痰降浊,方用痛风消加减治疗。急性痛风性关节炎 表现起病急骤,关节红肿热痛,病及一个或多个关节,伴发热、舌红、苔黄、脉数。辨证为湿热痹阻。治当清热利湿,化瘀降浊为主。方用痛风消合四妙散加减,药用苍术8~15 g,黄柏10-12 g,薏苡仁20~30 g,川牛膝l5 g,忍冬藤30 g,威灵仙15 g,晚蚕砂10 g,土茯苓15 g,防己l0~12 g,萆?Z9~l8 g,生大黄9 g,王不留行12 g。热盛者加石膏、连翘、知母;阴津耗伤者选加生地黄、玄参、麦冬;肿痛甚者选加乳香、没药、络石藤、全蝎;关节周围有红斑者,加丹皮、赤芍等。急性痛风性关节炎 表现起病急骤,关节红肿热痛,病及一个或多个关节,伴发热、舌红、苔黄、脉数。辨证为湿热痹阻。治当清热利湿,化瘀降浊为主。方用痛风消合四妙散加减,药用苍术8~15 g,黄柏10-12 g,薏苡仁20~30 g,川牛膝l5 g,忍冬藤30 g,威灵仙15 g,晚蚕砂10 g,土茯苓15 g,防己l0~12 g,萆?Z9~l8 g,生大黄9 g,王不留行12 g。热盛者加石膏、连翘、知母;阴津耗伤者选加生地黄、玄参、麦冬;肿痛甚者选加乳香、没药、络石藤、全蝎;关节周围有红斑者,加丹皮、赤芍等。3 发作间期及慢性期 急性期过后,若无痛风石,无泌尿系结石,无痛风性肾病者,治疗同无症状期,慢性关节炎及痛风石当辨证治疗。 风寒湿痹:表现关节肿痛,屈伸不利,或见痛风石。风邪偏胜者,痛无定处或发热恶风;寒邪偏胜者疼痛剧烈,痛有定处;湿邪偏胜者,关节重着疼痛,肌肤麻木不仁,舌淡白或胖大,苔薄白或白腻,脉弦紧或濡缓。治当祛风散寒,除湿通络。方以痛风消合薏苡仁汤加减。羌活、独活、防风、苍术各10~15 g,当归9~12 g,桂枝10~15 g,制川乌6~12 g,薏苡仁20~30 g,忍冬藤30 g,土茯苓5~20 g,萆?Z9~l8 g,生大黄6~9 g,王不留行15 g,白芥子10 g,威灵仙10~20 g,风偏胜者重用羌活、防风,或选加海风藤、秦艽;寒偏胜者,选加草乌、制附子、细辛;湿偏胜者,选加防己、泽兰。有痛风石者,可选加南星、炮山甲、金钱草等祛痰化石通络。3 发作间期及慢性期 急性期过后,若无痛风石,无泌尿系结石,无痛风性肾病者,治疗同无症状期,慢性关节炎及痛风石当辨证治疗。 风寒湿痹:表现关节肿痛,屈伸不利,或见痛风石。风邪偏胜者,痛无定处或发热恶风;寒邪偏胜者疼痛剧烈,痛有定处;湿邪偏胜者,关节重着疼痛,肌肤麻木不仁,舌淡白或胖大,苔薄白或白腻,脉弦紧或濡缓。治当祛风散寒,除湿通络。方以痛风消合薏苡仁汤加减。羌活、独活、防风、苍术各10~15 g,当归9~12 g,桂枝10~15 g,制川乌6~12 g,薏苡仁20~30 g,忍冬藤30 g,土茯苓5~20 g,萆?Z9~l8 g,生大黄6~9 g,王不留行15 g,白芥子10 g,威灵仙10~20 g,风偏胜者重用羌活、防风,或选加海风藤、秦艽;寒偏胜者,选加草乌、制附子、细辛;湿偏胜者,选加防己、泽兰。有痛风石者,可选加南星、炮山甲、金钱草等祛痰化石通络。痰瘀痹阻:表现关节疼痛,日久不愈或呈刺痛,固定不移,关节肿大,甚至强直畸形,屈伸不利,皮下结节,或皮色暗紫,舌淡胖,苔白腻,脉弦或沉涩。治当活血化瘀,祛痰通络。方用痛风消合桃红饮加减。药用桃仁、红花、当归、川芎各10~15 g,土茯苓15~20 g,陈皮、威灵仙各10~15 g,白蒺藜10~20 g,萆?Z9~18 g,生大黄6~9 g,制半夏10~12 g,全蝎6~9 g,白芥子10 g,忍冬藤30 g,王不留行15 g,甘草6 g。关节疼痛较甚选加乳香、没药、?V虫、乌梢蛇;久病体虚,面色不华,神疲乏力,加党参、黄芪等。气血不足,肝肾亏虚:表现关节痛反复发作,日久不愈,时轻时重,或游走不定,甚或关节变形,屈伸不利,腰膝酸软或足跟痛,神疲乏力,心悸气短,面色少华,舌淡,苔白,脉沉细弦。治当补益气血,调补肝肾,祛风胜湿,活络止痛。方用痛风消合独活寄生汤加减。药用独活10~15 g,桑寄生15~30 g,白蒺藜10~20 g,萆?Z9~18 g,白芥子10 g,党参10~30 g,茯苓15~20 g,当归、熟地黄、白芍、川芎各10~15 g,杜仲10~20 g,牛膝15~20 g,秦艽10~15 g,忍冬藤30 g,王不留行15 g,威灵仙15 g。体会 左师认为,痛风患者的体质因素,饮食嗜好,病理改变特点,病变发展过程,决定了其实证多,虚证少,即使是缓解期,虚证亦较少见。特别是急性痛风性关节炎,几乎未见虚证,均为湿热证,临床以清利湿热,凉血活血,宣痹止痛,化瘀降浊法治疗屡屡见效。痰浊湿热留滞血中,不得宣利,积滞日久,致血脉不畅,瘀血内生,痰瘀互结,变生痛风结节,痰瘀胶固则关节僵肿畸形,故慢性关节炎及痛风石期重点从痰瘀论治,化痰祛瘀为重要之法。
金实教授痛风性关节炎证治经验初析

[摘要] 金实教授治疗痛风性关节炎积累了丰富的经验,疗效显著,辨证与辨病相结合,总结了四种治法:活血通络法、清热解毒法、祛风散邪法、利湿泄浊法,临证时分急性发作期、缓解期,灵活使用,并根据临床表现及病程随证加减。



[关健词] 痛风性关节炎;经验



[中图分类号] R589.7[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)06(b)-089-01



笔者侍随南京中医药大学中医内科金实教授学习,兹就金师治疗痛风性关节炎之经验作一探析。




痛风,是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泌减少所引起的一组疾病。其临床特点为高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎,并累及肾脏[1]。因本病病因病机复杂,病情缠绵难愈,临床疗效难以令人满意[2]。金师认为本病由于肝、脾、肾功能失调致浊毒滞留血中不得泄利,初始未甚可不发痛,积渐日久,瘀滞愈甚,或逢外邪,饮食不调,终使湿毒蕴热、风湿热毒瘀结而发,骨节剧痛,久之形成痛风结节,甚则僵肿畸形。其病机关键是风湿浊瘀,痹阻经络关节,不通则痛。金师治疗上衷中参西,辨证与辨病相结合,常用四种治法,相兼并用,主次相依,互有进退,因人因病选用,临证时又分急性发作期、缓解期,治疗灵活变通。

1治分四法,相兼并用



1.1活血通络法



用于瘀滞络阻,证见关节肿胀刺痛,屈伸不利,夜间为甚,舌质有紫气,脉涩,药用生地、丹皮、赤芍、当归、泽兰、桃仁、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等。金师常用赤芍、泽兰,活血祛瘀,有利于炎症的消散和尿酸的泄降。络滞痛甚者,使用虫类药,多选蜈蚣、全蝎,搜风剔络止痛。



1.2清热解毒法



用于热毒壅结,证见关节红肿热痛,触之局部灼热,口干欲饮,纳食欠香,尿黄,便秘,舌红,苔黄,脉数,药用黄柏、石膏、知母、山栀、连翘等。热炽毒盛,金师重用石膏,其性大寒,味辛、甘,功专清热泻火排毒。
1.3祛风散邪法



证见关节抽掣疼痛,游走不定,身热恶风,苔薄,脉浮,药用独活、灵仙、木瓜、薏苡仁、防风、白芷、秦艽等。金师常用灵仙、白芷祛风止痛。

1.4/利湿泄浊法:用于湿浊痹阻,证见关节肿胀酸楚,僵硬,屈伸不利,纳呆,乏力,小便不利,苔腻,脉滑,药用防己、通草、泽泻、萆薢、猪苓等,金师常用通草、泽泻,认为利于尿酸排泄,调节嘌呤代谢。

2 区别发作期与缓解期,治疗灵活变通

急性发作期常用清热凉血、祛风泄浊法,常用方:生地、丹皮、泽兰、石膏、黄柏、防己、白芷、灵仙、蜈蚣、泽泻、通草、甘草。金师认为痛风急性期宜疏调通泄,以祛邪为主,一则疏散风邪,一则调理气血,一则清热利湿。疼痛剧烈,发作频繁可增虫类药以搜风剔络如全蝎、僵蚕等,若痛甚难忍者,可在使用足量清热凉血药基础上添加制川草乌、桂枝、细辛、玄胡等温经散寒止痛。若血尿酸居高不下,可加强尿酸排泌,药用萆薢、山慈姑、土茯苓等。便秘,尿黄,小便不利,腹胀不适可加强利尿通便,药用车前草、枳实等。临证时金师常嘱患者多饮水,口服苏打片碱化尿液,禁酒,低嘌呤饮食。

缓解期常用活血通络,利湿泄浊法,常用方:当归、泽兰、黄柏、灵仙、蜈蚣、萆薢、泽泻、通草、甘草、山甲、桃仁。金师认为缓解期宜调理脏腑,流畅气血,泄降湿浊控制病情发展,调节嘌呤代谢,促进尿酸排泄。关节肿大、畸形、僵硬、活动受限,关节周围及外耳轮等处出现黄白色结节,舌暗红,苔薄白,脉沉细,可加用桂枝、秦艽、白附子、胆南星、僵蚕、蜣螂虫、蜂房等化痰活血,软坚散结。后期由于尿酸盐沉积对肾脏的损害,出现尿酸增高、腰痛、轻度蛋白尿等症状,可加用丹参、菟丝子、枸杞子、巴戟天、桑寄生、续断、六月雪、石韦等补肾活血泄浊。


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