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中华脉学

文章发布时间:2015/5/28 21:35:23



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指力,是指诊脉时运指的力量。脉诊时运用不同指力进行总按、单按进行取脉是脉诊内容中重要的一环,故把它单列一节予以讨论。
1 “浮、中、沉”取脉法:
此法是现行运用的最多的独取寸口脉法的指力取脉方法。一般认为对各部轻指力按为浮取,重指力用力按为沉取,稍加用力按(不轻不重)为中取。浮取易得,中、沉取则无明显的标志故较难区分,力度很难把握。
(1)浮取
浮取方法,有云“轻下指即得”,有云“轻手按之即得”,其言皆不得其要。莫不如《难经》所云“轻触手即得”,即浮取不必轻按,触肤即得。关键是不可按之。否则如何“轻手”?,如何“轻下”?,只要有按之举,皆已用力,更何况“轻力”不好掌握。要掌握浮取的力度,必须运用掌部的韧力举起手掌,控制三指触及在皮肤上而不用施力。其指力的强度应该是1-3菽。
浮取所得脉象一般为浮脉,用以察表里之虚实。凡脉浮主表,不可攻里也。如仅寸脉浮者,多为感冒初起 1-2日。如寸关俱浮者,此外感迁延3-4日,尺寸俱浮者太阳也。兼紧者寒在表,兼数者热在表。脉中有力为有神,可汗;无力为无神为虚,不可汗。浮而长,太阳合阳明;浮而弦,太阳合少阳。
(2)中取
中取即以不轻不重指力按之,其标准是按至肌肉的部位。这种说法同样是不着痛痒,什么是不轻不重的指力?肌肉之间在哪?更何况每个人的手部肌肉肥瘦不同,根本没有客观的标准可参考。
经过临床的实践,我们认为总按三指下压到各部脉的搏动同时最强,脉象感觉最敏锐的时候就是中取的最标准位置。这时的力度就是我们所说的不轻不重的下指力度了,这时的力度基本上没有把脉管压扁。如果是单按,亦以该部脉搏搏动最强位置为标准。其指力当在《难经》的九菽
中取所得脉象一般是察阳明少阳二经之脉也。或长或弦。尺寸俱长者阳明也。尺寸俱弦者少阳也。浮长有力,则兼太阳,表未解也。兼数为热。兼浮有表。
(3)沉取
沉取一般是采用重手按至筋骨的部位。重手力度没有相应的量度,幸亏筋骨的部位是较固定的自然标志,所以可以之作为着力点的参考。中取力度往下压,将脉管压抵住在筋骨间,此时的脉管一般被压扁了,特别是尺部的脉象比较明显,而寸关的搏动相对沉闷。此时手指可上下提摸,以脉动最明显,力度最强时作为沉取的位置。如果此时继续下压将会将脉管压住,关部常感觉不到脉动,尺部和寸部有微弱的跳动。此时就到了推筋着骨的力度了,是谓沉取太过。指力相当于《难经》的 12-15菽。
沉取乃候三阴脾肝肾之气,主里证、阴证。尺寸俱沉细,太阴也;俱沉者少阴;俱沉弦者厥阴也。有力为有根,为阳盛阴微,宜滋阴以退阳。无力为无根,为阴盛阳微,宜生脉以回阳也。用药宜守而不宜攻,宜补而不宜泻。
2 菽权取脉法
相对于传统的浮中沉三种指力的力度取脉法,《难经》将寸口脉划分“五部”,所用的指力有五个级别。而指力的大小是以“菽”数(豆)重量来权衡的,故将其称为菽权取脉法。
《难经》云:“初持脉,如三菽之重,与皮毛相得者,肺部也。如六菽之重,与血脉相得者,心部也。如九菽之重,与肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,与筋平者,肝部也。按之至骨,举指来疾者,肾部也。”
菽即古代的一种豆。菽数的重量代表着多少指力。肺部指力是三菽的重量,心部指力是六菽的重量。脾部指力是九菽的重量。肝部指力是十二菽的重量,而肾部指力是按之至骨,据每部指力以三菽为计量级算当是十五菽。
菽数之重,具体是多少指力是无法确定的,但却是有轻到重的逐渐加压力的过程,也是一个脉位由浅到深的一个过程。“初持脉”是医者刚刚触及患者寸口部位,尚未用力按压,其三菽力度与上述浮取是相同的。肾部“按之至骨”的十五菽力度,与上述沉取是完全相同的。所不同的是在浮取和沉取之间增加了二种指力,即在浮与中取间增加了六菽指力的心部,在中与沉取之间增加了十二菽指力的肝部。从这点来看,现在所用的浮中沉取法是《难经》五部取法的简化。
由于《难经》有云“三部者,寸关尺也,九候者浮中沉也。每部皆有浮中沉。”故后世有些医家将每部脉分属三菽,一菽为一个指力级别,由轻到重分为浮、中、沉三部。如诊肺脉,用一菽之重的指力为浮取,二菽之重的指力为中取、三菽之重的指力为沉取。再如心脉,用四菽之重的指力为浮取,五菽之重的指力为中取,六菽之重的指力为沉取。余皆仿此。如未用十三菽之重的指力即诊触到尺部脉,此为肾脉浮;若右手脉沉伏,则为肺脉不显于本部。
夫分五部三菽数之重的指力就已经很难把握下指力度了,此时再细分为一菽的指力,可想而知临床上运用的难度。有的医家用目前各种菽(即豆)做实验,先用中医量度的“秤”,再用实验室的分析天平称量,依次是三菽,六菽、九菽,十二菽、十五菽的重量,最后取平均值,获取菽数的重量的概念。这种方法可想而知是很困难的。十五个豆的重量本来很轻,要转化为指下的力度标准最终还是要以桡动脉的解剖自然标志为参照物。《脉学精粹》则主张以“初持脉”为一菽,而“按之至骨”为十五菽作为自然标志。依此依次划分其他菽的力度。但这种划分依然没有对其他五部的力度有很好的参照作用。故上述将一菽为浮取,二菽是中取,三菽是沉取在指力把握上是不可能做到的,在临床上也较难实施。
菽权取脉法是在左右手总按取脉而不是在寸关尺三部分别单独进行浮取、中取和沉取。左手肝心肾,右手脾肺命门。故右手寸脉之肺部以三菽之力轻触即得。关部以九菽之力其指力同中取的方法。尺部命门以十五菽之力到达至骨的部位。左边心脉以六菽之力,较肺脉轻触之力稍加压略重。肝部以十二菽指力其指力的标准同沉取的标准,而左尺肾部指力乃按之至骨也。似此当可明确五部指力的大小。
3 浮中按沉法
此法是《文魁脉法》所立。源于《难经》的菽权取脉法,在原五种指力分度的基础上减为四种指力,以反映温病营卫气血三个阶段的病理表现。是对《难经》菽权取脉法的一个发展。
具体而言:切脉首先应将手轻轻放在病人的挠骨动脉的皮肤上,从无力逐渐加压,以三菽(豆也)、六菽、九菽、十二菽定浮、中、按、沉四部位。先从浮位加压至中、至按、至沉,再从沉位轻举上提至按、至中、至浮。根据从上至下,再从下反上,观察脉形变化,并注意各阶段的脉搏力量。
(1)浮部取脉法
医生用手指轻轻地按在病人桡骨动脉皮肤上所得之脉。即同《难经》肺部三菽取法。浮位表示病机在表分,如伤寒病人初起病在太阳,温病为病则在卫分,或在肺与皮毛。当然,浮只表示病在表位,兼滑主风痰,兼数主风热等。
(2)中部取脉法
是从浮位加小力,诊于皮肤之下即是中部。即六菽之力,即同《难经》心部六菽取法。表示病在气分,或定为病在肌肉,或在胃。伤寒病是标志邪从表入里,主胃主阳明;温病则明显属气分;凡脉来明显在“浮”与“中”位者,多主功能性疾病,属阳,属气分,若再加力而入“按”、“沉”部位,这说明邪已入营、入血了。
(3)按部取脉法
医生切脉,从浮、中再加重力量(九菽之力),按在肌肉部分,同《难经》脾部九菽取法。亦同中取法。反映邪在里之病,如《伤寒论》的太阴证,温病的营分证,杂病中主肝、主筋膜之间的病变。凡脉在按部出现则说明病已入里,主营分、主阴。
(4)沉部取脉法
从按部加重用十二菽之力向下切脉,已按至筋骨,同《难经》肝部十二菽、肾部十五菽取法。表示病已深入,主下焦厥阴、主肾、主命门。如《伤寒论》病在少阴、厥阴。少阴病以沉细为代表脉,而厥阴病多以沉弦为代表脉。在温病则表示邪入血分。在杂病中说明病延日久,邪已深入,当细致审证治疗。如病人脉象见于按沉,主实质性疾病,也说明了疾病的实质性问题。
可见浮中沉按四法是《难经》菽权取脉法的化裁,浮中沉取法的演化,以反映温病卫气营血病理及病机演变。三者的思想和指法是完全相同的。
较之常规的浮、中、沉三部取脉法,以浮、中、按、沉四部来分,更为准确和切合临床实际,更好地定表、里,定功能与实质。浮、中、按、沉四部分法,可以分作两部,即浮、中作为一部,按、沉作为一部,浮中部所得脉象主功能方面的疾病,为标证。按沉部所得脉象主实质,为本病。若二部之不同,则必参舌、色证,以辨其真假、主次、缓急,以定其何者宜先治,何者当后医,何者须兼顾,何者可独行。象一明,治则随之,有如成竹在胸,定可稳操胜券。诊脉法和一般略同,轻手即得者为浮,稍用力即是中部,再加力以至于筋骨间为按沉部。以浮部定表分,中以走偏里,按属里,沉则为深层极里。也可以说浮主表、沉主里,中与按皆为半表半里。温病的卫、气、营、血四个阶段,可以用浮中按沉来划分。总之,浮、中主功能方面疾病,而按与沉主实质性的疾病。又如新病与久病,气病与血病,外感与内伤等,都能用浮中按沉四部辨别清楚。

转载:华夏中医论坛 ? 中医诊断


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